高額療養費制度

高額療養費支給制度

通常、国民健康保険に加入している人は、医療機関等にかかった際、保険証を提示することで窓口での負担が一部負担（3割、2割）となります。しかし、医療費が高額になると、たとえ一部負担でもその自己負担は大きな経済的負担となってしまいます。

そこで、国民健康保険に加入している世帯は、所得に応じて月に支払う医療費の自己負担限度額が定められています。自己負担限度額を超えた分については、申請して認められれば高額療養費として支給されます。これを高額療養費支給制度といいます。

自己負担限度額

 自己負担限度額の区分は、下記のとおり70歳未満（表1－1）と70～74歳（表1－2）で分かれています。

表1－1【70歳未満の自己負担限度額】

所得区分 （基礎控除後の所得）		限度額
		3回目まで	4回目以降
ア	901万円超	252,600円＋（医療費の総額－842,000円）×1％	140,100円
イ	600万円超～901万円以下	167,400円＋（医療費の総額－558,000円）×1％	93,000円
ウ	210万円超～600万円以下	80,100円＋（医療費の総額－267,000円）×1％	44,400円
エ	210万円以下 （住民税非課税世帯を除く）	57,600円	44,400円
オ	住民税非課税	35,400円	24,600円

表1－2【70～74歳の自己負担限度額】

区分				限度額
				外来（個人単位）	外来＋入院（世帯単位）
「※負担割合」が3割	現役並み所得者	現役並みⅢ （課税所得 690万円以上）		252,600円＋（医療費の総額－842,000円）×1％ ●4回目以降は140,100円
		現役並みⅡ （課税所得 380万円以上）		167,400円+（医療費の総額－558,000円）×1％ ●4回目以降は93,000円
		現役並みⅠ （課税所得 145万円以上）		80,100円+（医療費の総額－267,000円）×1％ ●4回目以降は44,400円
「※負担割合」が2割、または1割	一般			18,000円	57,600円 ●4回目以降は44,400円
	低所得		Ⅱ	8,000円	24,600円
			Ⅰ		15,000円

※「負担割合」とは、高齢受給者証に記載されている「一部負担金の割合」のことです

●過去12か月以内に外来＋入院（世帯単位）の限度額を超えた高額療養費の支給が4回以上あった場合

• 一般　　…  課税所得145万円未満等の人
• 低所得Ⅱ…  同一世帯の世帯主、および国保被保険者が住民税非課税の世帯に属する人（低所得Ⅰ以外の人）
• 低所得Ⅰ…  同一世帯の世帯主、および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費控除（年金の所得は控除額を80万円として計算）を差し引いたときに0円となる人 

限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証

医療機関窓口での支払い時に上記限度額を適用するためには、限度額適用認定証（または限度額適用・標準負担額減額認定証）が必要となります。これを医療機関等での精算時に保険証とともに提示すると、窓口負担額が自己負担限度額までとなり、窓口での自己負担を軽減できます。（70歳以上の人の一部や転入して間もない人、税の申告をしていない人は発行できない場合があります。）

また、マイナ保険証を利用すれば事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

申請できる人

• 70歳未満の人
• 70～74歳までの現役並みⅠ・Ⅱまたは区分Ⅰ・Ⅱの人

持ってくるもの

• 保険証
• 印かん

認定証申請時の注意

70歳未満で国民健康保険税に滞納がある方は、認定証を発行することができません。
滞納がある方で、緊急入院や手術等で医療費が高額になるという場合は、保険証と印鑑を持って、役場の住民課保険年金係までご相談にお越しください。

 

高額な医療費を支払った後の高額療養費の支給申請

申請の際、70歳未満については、医療機関等での窓口負担額が下表の条件1～6をすべて満たす必要があります。なおかつ、条件1～6を満たした窓口負担額のうち21,000円を越えている領収書だけを合算して、表1－1の自己負担限度額を超えていれば、その超えた分が払い戻されます。

表2【自己負担額の計算方法】

条件項目	条件
1	月（各月1日～末日）ごとに計算します。
2	医療機関ごとに分けて計算します。
3	同じ医療機関でも医科と歯科、外来と入院で別計算となります。
4	外来にかかった際に処方された薬（処方箋）は計算に含めます。
5	入院時のお食事代、差額ベッド代等保険適用外の医療費は計算対象外です。
6	被保険者ごとに分けて計算します。

70～74歳については、すべての領収書（窓口負担額が21,000円以下のものを含む）の保険適用額を計算対象とすることができます。

申請書　※年齢によって様式が異なります

・高額療養費申請書（0歳～64歳） [PDFファイル／65KB]

・高額療養費申請書（65歳～74歳） [PDFファイル／69KB]

持ってくるもの

• 保険証
• 領収書
• 印かん
• 通帳

申請時の注意

支払ってから2年を過ぎた場合は時効となり、払い戻しができなくなるのでご注意ください。

 

高額療養費支給申請の簡素化

令和4年4月から芦屋町国民健康保険の高額療養費の支給対象となる被保険者の負担を軽減することを目的として、初回の申請を行えば、次回以降は登録した口座に高額療養費を自動的に振り込むようになりました。

高額療養費に該当した場合、初回については手続きが必要となりますので申請書を送ります。申請書が届き次第手続きをしてください。

▷問い合わせ　保険年金係（☎223-3532）