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高額療養費に関する申請について

記事ID:0002344 更新日:2019年11月21日更新

高額療養費支給制度

 通常、国民健康保険に加入している人は、医療機関等にかかった際、保険証を提示することで窓口での負担が一部負担(3割、2割、または1割)となります。しかし、医療費が高額になると、たとえ一部負担でもその自己負担は大きな経済的負担となってしまいます。

そこで、国民健康保険に加入している世帯は、所得に応じて月に支払う医療費の自己負担限度額が定められています。自己負担限度額を超えた分については、申請して認められれば高額療養費として支給されます。これを高額療養費支給制度といいます。

自己負担限度額について

 自己負担限度額の区分は、下記のとおり70歳未満(表1-1)と70~74歳(表1-2)で分かれています。

表1-1【70歳未満の自己負担限度額】

所得区分
(基礎控除後の所得)

限度額

3回目まで

4回目以降

901万円超

252,600円+(医療費の総額-842,000円)×1%

140,100円

600万円超~901万円以下

167,400円+(医療費の総額-558,000円)×1%

93,000円

210万円超~600万円以下

80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%

44,400円

210万円以下
(住民税非課税世帯を除く)

57,600円

44,400円

住民税非課税

35,400円

24,600円

表1-2【70~74歳の自己負担限度額】

区分

限度額

外来(個人単位)

外来+入院(世帯単位)

「※負担割合」が3割

現役並み所得者

現役並みⅢ

(課税所得

690万円以上)

252,600円+(医療費の総額-842,000円)×1%

●4回目以降は140,100円

現役並みⅡ

(課税所得

380万円以上)

167,400円+(医療費の総額-558,000円)×1%

●4回目以降は93,000円

現役並みⅠ

(課税所得

145万円以上)

80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%

●4回目以降は44,400円

「※負担割合」が2割、または1割

一般

18,000円

57,600円

●4回目以降は44,400円

低所得

8,000円

24,600円

15,000円


※「負担割合」とは、高齢受給者証に記載されている「一部負担金の割合」のことです

●過去12か月以内に外来+入院(世帯単位)の限度額を超えた高額療養費の支給が4回以上あった場合

  • 一般  …  課税所得145万円未満等の人
  • 低所得Ⅱ…  同一世帯の世帯主、および国保被保険者が住民税非課税の世帯に属する人
         (低所得Ⅰ以外の人)
  • 低所得Ⅰ…  同一世帯の世帯主、および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費
          控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる人 

高額療養費の計算対象となる条件

 申請の際、70歳未満については、医療機関等での窓口負担額が下表の条件1~6をすべて満たす必要があります。なおかつ、条件1~6を満たした窓口負担額のうち21,000円を越えている領収書だけを合算して、表1-1の自己負担限度額を超えていれば、その超えた分が払い戻されます。

表2【自己負担額の計算方法】

条件項目

条件

1

月(各月1日~末日)ごとに計算します。

2

医療機関ごとに分けて計算します。

3

同じ医療機関でも医科と歯科、外来と入院で別計算となります。

4

外来にかかった際に処方された薬(処方箋)は計算に含めます。

5

入院時のお食事代、差額ベッド代等保険適用外の医療費は計算対象外です。

6

被保険者ごとに分けて計算します。

 70~74歳については、すべての領収書(窓口負担額が21,000円以下のものを含む)の保険適用額を計算対象とすることができます。

持ってくるもの

  • 保険証
  • 領収書
  • 印かん
  • 通帳

申請時の注意

  支払ってから2年を過ぎた場合は時効となり、払い戻しができなくなるのでご注意ください。

限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証

 高額療養費制度は、窓口で一部自己負担をする必要があるため、一時的とはいえ被保険者の窓口での自己負担が大きくなります。

そこで、役場で申請することで限度額適用認定証(または限度額適用・標準負担額減額認定証)の交付を受けられます。これを医療機関等での精算時に保険証とともに提示すると、窓口負担額が自己負担限度額までとなり、窓口での自己負担を軽減できます。

申請できる人

  • 70歳未満の人
  • 70~74歳までの現役並みⅠ・Ⅱまたは区分Ⅰ・Ⅱの人

持ってくるもの

  • 保険証
  • 印かん

認定証申請時の注意

 70歳未満で国民健康保険税に滞納がある方は、認定証を発行することができません。
滞納がある方で、緊急入院や手術等で医療費が高額になるという場合は、保険証と印鑑を持って、役場の住民課保険年金係までご相談にお越しください。

 


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