年　　月　　日

芦屋町商工会　経由
芦屋町長　　　　　　様

事業所所在地
会社・事業所名
代表者職氏名　　　　　　　　　　印

芦屋町創業促進支援事業補助金事業状況報告書

　　　　年　　月　　日付け　　芦　　第　　号で芦屋町創業促進支援事業補助金の交付を受けた事業は、　　　　年　　月　　日より営業を開始し、下記のとおり継続して営業していますので報告します。

記

１．営業開始年月日　　　　　　　年　　月　　日

２．営業時間　　　　　　　時　　　分～　　　　時　　　分（　　時間）

３．休業日		　　　　　　曜日

４．添付書類
(１)別紙経営状況報告書（複数の事業を行っている個人事業主又は法人）
(２)確定申告書の写し（個人事業主）
(３)決算書及び収支内訳書（法人）

５．その他
　本補助金により取得した設備、備品等の処分は、許可があったものを除き行っていません。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
以下、商工会が記入します。
芦屋町長　　　　　様
団体名　芦屋町商工会
代表者　会長　　　　　　　　　印

芦屋町創業促進支援事業補助金を受けた上記事業所について、下記のとおり経営指導しましたので報告します。

記

１．経営指導回数　　　窓口　　回　　　巡回　　　回　　　合計　　　回

２．現在の経営状況

経営指導員氏名　　　　　　　　　　印