同　意　書

　　年　　月　　日

　芦屋町長　　　　　　　様

代表者住所　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

私は、芦屋町創業促進支援事業補助金の交付に係る審査において、芦屋町が以下の調査を行うことについて同意します。

記

１　申請者及び役員等が、芦屋町創業促進支援事業補助金交付要綱第２条第４号に掲げる町税等に滞納のないことを、調査すること。
２　申請者が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条６号に規定する暴力団員又は同条第２号に規定する暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者でないことを警察へ照会されること。

なお、調査に要する資料として、代表者及び役員一同の名簿を以下のとおり提出いたします。
役　職	（フリガナ）
氏　　名	生年月日	住　所	性　別	
				男・女	
				男・女	
				男・女	
				男・女	
				男・女	
				男・女	
※個人事業主は、代表者。法人又は法人となろうとする者は、代表取締役及び役員を記載すること。
※法人又は法人となろうとする者は、定款又は定款案の写しを添付すること。
※この同意書により、補助金の申込時、補助金額の確定通知時の最大２回の照会を行う。
※記載された個人情報は、上記の調査・確認のためだけに使用するもので、目的外の使用は一切行わない。また、すべて非公開とする。