令和　　年　　月　　日

芦屋町商工会　経由
芦屋町長　　　　　　　様

申請者
住　　所　
氏　　名　
電話番号　

芦屋町空き店舗等活用事業補助金請求書

令和　年　　月　　日付　芦産商第　号　で確定通知のあった芦屋町空き店舗等活用事業補助金の交付を受けたいので、次のとおり請求します。

記

１．交付請求額　　　金　　　　　円（令和　年度分）

２．補助対象期間　　　　　　令和　年　　月　　～　令和　年　　月

３．振込先
　
金融機関名		
預金の種類	　　□普通　・　□当座	
口座番号		
ふりがな
名義人