年　　月　　日
芦屋町空き店舗等活用事業補助金実績報告書

芦屋町商工会　経由
芦屋町長　　　　　　　様
申請者
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　
電話番号

　　　　年　　月　　日付け　　芦　　第　　号をもって交付決定を受けた芦屋町空き店舗等活用事業補助金の実績について、芦屋町空き店舗等活用事業補助金交付要綱第１１条の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記

１．補助事業の名称　　　芦屋町空き店舗等活用事業補助金

２．補助対象経費　　　　　　　　　　　　　　円

３．補助金交付額　　　　　　　　　　　　　　円（　　年度分）

４．関係書類
　（１）補助対象経費に係る領収書又は支払を証する書類の写し
　（２）営業上の収支の状況が分かる書類の写し
　（３）営業活動中の写真
　（４）その他町長が特に必要と認める書類