年　　月　　日
芦屋町空き店舗等活用事業補助金交付申請書

芦屋町商工会　経由
芦屋町長　　　　　　　様
申請者
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　
電話番号

芦屋町空き店舗等活用事業補助金の交付を受けたいので、芦屋町空き店舗等活用事業補助金交付要綱第７条の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

事業所名称		
事業所所在地		
業種
（日本標準産業分類中分類を記載）		
事業内容		
営業開始日（予定）	　　　　年　　　月　　　日	
営業時間	　　時　　分　～　　時　　分	定休日	　　　曜日	
補助対象期間	　　　　　年　　月～　　　　年　　月　（　　ヶ月）	
申請期間（　　　年度）	　　　　　年　　月～　　　　年　　月　（　　ヶ月）	
補助金交付申請額	家賃A	（月額家賃　　　　円×１/２）×　　　月
＝　　　　　　　　円（千円未満切捨て）
（月額家賃　　　　円×１/３）×　　　月
＝　　　　　　　　円（千円未満切捨て）
合　計　　　　　　円	
	上限額B	月額　３．５万円×　　月＝　　　　　円
※特例に該当する場合は、月額上限を５万円で積算すること。	
	AとBの少ない額	　　　　　　　　　円（千円未満切捨て）	
※補助対象期間は、空き店舗等の賃貸借契約締結日の属する月の翌月から24月以内
※申請期間は、補助対象期間のうち、当該年度分を記載する

関係書類
（１）町税等に滞納のないこと及び暴力団等ではないことを照会することに関する同意書（様式第１号－２）
（２）賃貸契約書等の写し
（３）賃借対象物件の位置図及び間取図
（４）空き店舗等が3月以上利用されていない証明
（５）申請者が法人の場合は、登記事項証明書及び定款
（６）その他町長が特に必要と認める書類