芦屋町出産祝金交付申請書

年　　月　　日
　芦屋町長　　様
　
　 芦屋町出産祝金交付要綱第４条の規定に基づき、芦屋町出産祝金の交付を受けたいので次のとおり申請します。
　なお、本申請書の提出をもって、引き続き芦屋町へ１年以上居住する意思表示とし
ます。

　　　　　　　　　　　　　　　申　請　者
〒　　  －
　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　芦屋町　　　　 　　 　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　 　　　　　　　 ㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　  　※本人が自署する場合、印鑑は不要です。
電話番号　　　　　-　　　　　-　  　    　	
保護者	氏名	生年月日	
	父		年　　月　　日（　　歳）	
	母		年　　月　　日（　　歳）	
出生児	氏名	性別	生年月日	区分	
		男・女	年　　月　　日	第　　 子	
兄弟姉妹	氏名	性別	生年月日	続柄	
		男・女	年　　　月　　　日		
		男・女	年　　　月　　　日		
		男・女	年　　　月　　　日		
		男・女	年　　　月　　　日		
		男・女	年　　　月　　　日		
＜備考＞	
〔添付書類〕
□ ①戸籍謄本（出生児が記載された謄本）
□ ②住民票（全員票）
□ ③自治区所属証明書
□ ④芦屋町出産祝金給付申請者調書

	[受付者確認欄]				
	※区分：
□ 第１子
□ 第２子
□ 第３子以降	※受付印