様式第２号（第３条関係）

芦屋町消防団協力事業所推薦書

　　年　　月　　日
芦屋町長　様

推薦者住所　                          
推薦者　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号（　　　　‐　　　‐　　　　）

　芦屋町消防団協力事業所表示制度実施要綱第３条の規定により、下記のとおり推薦します。

記

１　事業所名等
（１）事業所所在地                          　　
（２）事業所名称　　　　　　　　　　　　　　　　
（３）代表者氏名                            　　
（４）担当者　　　　　　　　　　　　　　　  　　
電話番号（　　　　‐　　　‐　　　　）

２　協力内容（該当する項目に○印を付けてください。）
項目
番号	該当
○印	協　力　内　容	
１		従業員が消防団員として相当数入団している。	
２		従業員の消防団活動への配慮について積極的に取り組んでいる。	
３		災害時等に事業所の資機材等を消防団に提供するなど協力をしている。	
４		その他消防団活動に協力することにより、地域の消防防災体制の充実強化に寄与している。	

３　従業員の消防団所属状況
従業員氏名	所属消防団	市町村名	
	消防団　　　分団　　　		
	消防団　　　分団　　　		
	消防団　　　分団　　　		
	消防団　　　分団　　　		
	消防団　　　分団　　　		
	消防団　　　分団　　　		

４　添付資料　
　（１）会社案内、パンフレット等
　（２）上記項目の協力内容が具体的に分かる書類
　（３）再申請の場合は、前回表示証の写し
　（４）その他町長が必要と認める書類

町記入欄	【 特記事項 】