年　　月　　日
専属責任技術者名簿

工事店	指定（登録）番号	第	号	
	指定工事店名（商号）		
	営業所所在地	　　　〒
福岡県	
	代表者氏名		
	電話番号		

ふりがな	住所	登録番号	
専属者氏名			
	〒	電話番号	第号	
	福岡県		
	〒	電話番号	第号	
	福岡県		
	〒	電話番号	第号	
	福岡県		
	〒	電話番号	第号	
	福岡県		
	〒	電話番号	第号	
	福岡県		
	〒	電話番号	第号	
	福岡県		

【添付書類】

1　上記名簿全員の責任技術者証の写し

2　上記名簿全員の専属雇用を確認できるものとして、下記のうちいずれか一つ

（1）組合管掌健康保険証、全国健康保険協会管掌健康保険証（雇用関係を証明できない
国民健康保険証は除く）の写し

（2）雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し

（3）従業員全員の賃金台帳の写し

（4）源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し（源泉徴収票も可）

（5）経営者が専属責任技術者の場合は、履歴事項全部証明書（登記簿謄本）の原本でもよい

＊個人事業主の場合は、経営者本人が専属技術者で、他に専属技術者がいない時は、2項の各証明は不要です

芦屋町都市整備課