写真

縦3cm×横2.5cm		
	芦󠄀屋町下水道排水設備責任技術者証再交付申請書

芦󠄀屋町長　様
年月日

登録番号	第号	不明の場合は、記入不要	
責任技術証	交付日　　　　　　　　　　     年　　　　　月　　　　日		
	有効期限　　 　　　　　　     年　　　　　月　　　　日迄		
ふりがな		
氏名	　	
住所	〒

福岡県	
電話番号	（）	
携帯電話	（）	
	会社名		
勤務先	住所	福岡県	
	電話番号	（）	
	１.	毀損（破損の場合）	
再交付申請理由	２.	紛失	
	３.	その他 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		
【添付書類】
①責任技術者証を毀損した場合は、毀損した原本を提出してください。
②住所・氏名の異動がある場合のみ、住民票の写し（住民票記載事項証明書でも可）
③写真２枚（縦３ｃｍ×横２.５ｃｍ）　申請書提出日の３ヶ月以内に撮影した無背景・正面上半身・無帽のもの
②再交付手数料・・・・・・１,０００円　　(申請時納付してください。）

芦󠄀屋町都市整備課