芦屋町下水道排水設備指定工事店証再交付申請書
芦屋町長　様
年月日

指定（登録）番号	第	号	不明の場合は、記入不要	
指定の有効期間			年	月	日から		
			年	月	日迄		
ふりがな		
指定工事店名
（商号）		
ふりがな		
代表者名		
営業所所在地	〒

福岡県	
電話番号		
再交付申請理由	１.毀損（破損した場合）	
	２.紛失	
	３.その他 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

【添付書類】
①工事店証を毀損した場合は、毀損した原本を提出してください。
②再交付手数料・・・・・・４,０００円　　(申請時に、納付してください。）