様式第４号（第14条関係）

年　　月　　日　　

　　　芦󠄀屋町長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　

団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　氏名又は代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け芦󠄀　　第　　　　号で交付決定のあった下記の補助事業等を実施したので、芦󠄀屋町補助金等交付規則第14条の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

　１　補助金等の名称
　　（補助事業等の名称）

　２　補助金等の交付決定通知額　　　　　　　　　　　　　　　円

　３　補助金等の交付済額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　４　添付書類

　　(１)　事業報告書

　　(２)　収支決算書

　　(３)　補助対象経費明細書（決算）

　　(４)　その他