様式第３号（第５条関係）
年    月    日

芦屋町人材育成事業補助金申請者調書

団体等：　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　
私は、芦屋町人材育成事業補助金交付要綱第２条第２項第２号に規定する暴力団員又は暴力団関係者（以下「暴力団等関係者」という。）でないことを誓約します。また、暴力団等関係者でないことを警察へ照会されることに同意します。
あわせて、補助金の交付決定の審査において、私の次に掲げる町税等の納付状況について調査されることに同意します。
※町税等…町民税、固定資産税、軽自動車税、国民健康保険税、下水道使用料、保育所保育料、介護保険料、後期高齢者医療保険料、町営住宅使用料、学校給食費、奨学金、学童クラブ保育料	

記
【団体等代表者】
フリガナ
氏　名	生年月日	住　　所	
			
※記載された個人情報は、上記の調査のためだけに使用するもので、目的外使用は一切行いません。また、全て非公開とします。