様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日　　

　　　芦󠄀屋町長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　

団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　氏名又は代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

補助金等の交付について、芦󠄀屋町補助金等交付規則第５条の規定に基づき、下記のとおり
　申請します。

記

　１　補助金等の名称
　　（補助事業等の名称）

　２　補助金等の交付申請額　　　　　　　　　　　　円

　３　補助事業等の目的及び効果

　４　添付書類

　　(１)　事業計画書

　　(２)　収支予算書

　　(３)　補助対象経費明細書（予算）

　　(４)　その他