芦　第　　　　　　　号　
　　年　　月　　日　

芦屋町長　　　　　様

建築主　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　

芦屋町モーテル類似施設の建築規制に関する条例第３条の規定により、次のとおり届出ます。
記
(１)　旅館等の名称
(２)　旅館等の建築予定地
(３)　旅館等の構造設備の概要
　　　　　※　別添図書のとおり
(４)　その他町長が必要と認めた書類
※　届出代理人
住　所
氏　名　　　　　　　　
電　話