年　　月　　日

芦屋町長　様

申請者
所在地
団体名
代表者氏名 　　　　　　　　　　　　　

着ぐるみ使用状況報告書

芦屋町イメージキャラクター「アッシー」の着ぐるみ使用状況について、下記のとおり報告します。

記

着ぐるみ使用時間	　　　　　　
年　　月　　日（　　）　　時　　分　～

年　　月　　日（　　）　　時　　分

（実動時間　約　　　時間）	
使用用途
（実際に活動した内容を具体的に記入）		
損傷又は汚れ
の有無及び対応
（気付いたこと）		
※着ぐるみの使用状況がわかる写真又は画像データを添付してください。