年　　月　　日
　　

芦屋町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　（法人や団体等の場合は所在地と名称及び代表者氏名）

芦屋町イメージキャラクター「アッシー」使用許可申請書

下記により芦屋町イメージキャラクターを使用したいので申請します。

記

使用目的	□商品を製造・販売する
□販売商品のパッケージ等に使用する
□その他	
使用方法
※商品の場合は、商品名、製造予定数、販売価格、製造元、販売場所等を詳しく記載（または資料添付）。
		
連絡先	担当者名：
電話番号: 　　　　　　　　　　FAX：
E-mail:	
添付書類	使用内容（キャラクターの使用形態、配色、規格、レイアウトなど）がわかる企画書や印刷原稿等	
※別途、使用する企業、団体等の概要がわかる書類を提出していただく場合があります。